2025년 진료비 부담이 컸다면 본인부담상한제 초과금 환급 대상인지 확인해볼 시점입니다.
국민건강보험공단은 226만 2,605명에게 총 3조 760억원을 순차 지급할 예정입니다.
안내문은 2026년 8월 31일부터 발송되며, 신청 방법은 계좌 등록 여부에 따라 다릅니다.
지원 대상
본인부담상한제 초과금 환급 대상은 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 진료받은 건강보험 가입자와 피부양자입니다. 해당 기간 요양기관에서 지출한 연간 본인일부부담금 총액이 개인별 소득분위 상한액을 넘은 경우에 해당합니다.
2025년 진료분 기준 소득분위별 상한액은 89만원에서 1,074만원까지 차등 적용됩니다. 소득분위는 가입자가 낸 건강보험료를 기준으로 국민건강보험공단이 산정합니다.
요양기관에는 병·의원뿐 아니라 약국도 포함됩니다. 따라서 병원비뿐 아니라 약값도 본인일부부담금 총액에 합산될 수 있습니다.
지원 내용
초과 지출한 본인부담금은 국민건강보험공단이 환급합니다. 지급 방식은 두 가지입니다.
동일 요양기관에서 연간 상한액을 초과하면 해당 요양기관이 공단에 직접 청구하는 '사전급여' 방식이 적용됩니다. 여러 요양기관 이용분을 합산해 상한액을 넘긴 경우에는 공단이 다음 해에 환자에게 직접 지급하는 '사후환급' 방식이 적용됩니다.
이번에 발표된 2025년 진료분 본인부담상한제 초과금 환급 규모는 226만 2,605명, 총 3조 760억원입니다. 1인당 평균 환급액은 약 136만원입니다.
2024년 진료분은 213만 5,776명에게 2조 7,920억원이 지급됐습니다. 2025년 진료분은 대상자 기준 5.9%, 지급액 기준 10.2% 늘었습니다.
정부는 2026년 진료분부터 적용될 소득분위별 상한액도 미리 공개했습니다. 다만 이는 향후 정산될 예정이라 이번 2025년 진료분 환급과는 별개입니다.
신청 기간 및 방법
본인부담상한제 초과금 환급 안내문은 2026년 8월 31일부터 지급 대상자에게 순차 발송됩니다. 매년 8월 하순에 안내문을 발송하는 것이 그동안의 관행입니다.
지급동의계좌를 미리 등록해둔 사람은 별도 신청 없이 자동으로 지급받습니다. 등록자는 131만 2,819명으로 전체 대상자의 58%이며, 9월 2일부터 순차 지급됩니다.
지급동의계좌를 등록하지 않은 사람은 안내문을 받아도 자동으로 지급되지 않습니다. 이 경우 본인이 직접 계좌를 등록하고 신청해야 합니다.
신청은 국민건강보험공단 홈페이지 민원신청 메뉴, 모바일 앱 'The건강보험', 고객센터(1577-1000), 지사 방문, 팩스, 우편 중 편한 방법을 이용하면 됩니다. 홈페이지에서는 미지급금통합조회 및 신청 메뉴에서 신청할 수 있습니다.
본인부담상한액 산정 제외 대상
본인부담상한액을 계산할 때 모든 의료비가 포함되는 것은 아닙니다. 아래 항목은 본인부담상한액 산정 대상에서 제외됩니다.
비급여 진료비, 선별급여, 전액본인부담금은 제외됩니다. 임플란트 본인부담금과 상급병실(2~3인실) 입원료도 포함되지 않습니다.
추나요법 본인일부부담금과 상급종합병원 외래 경증질환 진료분도 제외 대상입니다. 국가나 지자체의 의료비 지원금 등도 상한액 산정에서 빠집니다.
따라서 실제로 낸 병원비가 많더라도 위 항목 비중이 크면 본인부담상한제 초과금 환급 대상이 아닐 수 있습니다.
주의사항
2026년 10월 8일부터 개정된 국민건강보험법이 시행됩니다. 이날 이후 공단이 초과금을 통보하는 건부터는 체납 보험료나 다른 징수금이 있으면 이를 공제한 뒤 지급합니다. 10월 8일 이전에 통보된 건에는 이 규정이 적용되지 않습니다.
신청 마감(소멸시효) 기간은 참고 자료마다 다르게 언급되어 정확한 연수를 확정하기 어렵습니다. 안내문에 명시된 기한을 확인하거나 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)에 직접 문의하는 것이 안전합니다.
지급동의계좌를 등록하지 않았다면 안내문만 받고 넘어가지 않도록 주의해야 합니다. 반드시 본인 명의 계좌를 등록하고 별도로 신청해야 본인부담상한제 초과금 환급을 받을 수 있습니다.
2024년 진료분 vs 2025년 진료분 환급 규모 비교
| 구분 | 대상자 수 | 총 지급액 | 1인당 평균 지급액 |
|---|---|---|---|
| 2024년 진료분 | 213만 5,776명 | 2조 7,920억원 | – |
| 2025년 진료분 | 226만 2,605명 | 3조 760억원 | 약 136만원 |
신청 방법 비교(지급동의계좌 등록 여부)
| 구분 | 대상 인원 | 지급 방식 | 신청 필요 여부 |
|---|---|---|---|
| 지급동의계좌 등록자 | 131만 2,819명(58%) | 9월 2일부터 순차 지급 | 별도 신청 불필요 |
| 미등록자 | 나머지 대상자 | 안내문 수령 후 계좌 등록·신청 | 신청 필요 |
본인부담상한액 산정 제외 항목
| 구분 | 제외 항목 |
|---|---|
| 진료비 유형 | 비급여 진료비, 선별급여, 전액본인부담금 |
| 시술·치료 | 임플란트 본인부담금, 추나요법 본인일부부담금 |
| 입원·외래 | 상급병실(2~3인실) 입원료, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분 |
| 기타 | 국가·지자체 의료비 지원금 등 |
참고: 2026년 진료분 소득분위별 본인부담상한액(향후 정산 예정)
| 소득분위 | 본인부담상한액 |
|---|---|
| 1분위 | 90만원 |
| 2~3분위 | 112만원 |
| 4~5분위 | 173만원 |
| 6~7분위 | 326만원 |
| 8분위 | 446만원 |
| 9분위 | 536만원 |
| 10분위 | 843만원 |
| 요양병원 120일 초과입원 | 최고 1,096만원 |
신청 전 확인 사항
- 2025년 1~12월 진료분 병원·약국 본인부담금 총액이 소득분위 상한액을 넘었는지 확인하세요
- 국민건강보험공단에 지급동의계좌를 등록해두었는지 확인하세요
- 미등록자라면 안내문을 받은 뒤 본인 명의 계좌 등록과 신청을 준비하세요
- 신청 마감(소멸시효) 기한은 안내문 또는 고객센터(1577-1000)로 정확히 확인하세요
- 비급여·선별급여 등 제외 항목이 본인 의료비에 많이 포함돼 있는지 점검하세요
문의처와 공식 링크
- 보건복지부 보도자료 – 의료비 부담 완화 위해 226만 명에게 본인부담상한액 초과금 3조 760억 원 환급: https://www.mohw.go.kr/board.es?mid=a10503010200&bid=0027&act=view&list_no=1491727
- 국민건강보험공단 – 본인부담상한제 안내(민원신청): https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/wbhapa01000m01.do?mode=view&articleNo=10946900
- 국민건강보험공단 – 본인부담액상한제(국민건강보험법 시행령 제19조): https://www.nhis.or.kr/static/html/wbma/c/wbmac0209.html
자주 묻는 질문
Q. 지급동의계좌를 등록했는데도 따로 신청해야 하나요?
A. 아니요. 지급동의계좌 등록자는 별도 신청 없이 9월 2일부터 순차 지급받습니다.
Q. 안내문을 받지 못했는데 대상자인지 어떻게 확인하나요?
A. 국민건강보험공단 홈페이지 민원신청 메뉴나 고객센터(1577-1000)를 통해 확인할 수 있습니다.
Q. 비급여 진료비도 본인부담상한액에 포함되나요?
A. 아니요. 비급여 진료비, 선별급여, 전액본인부담금 등은 본인부담상한액 산정 대상에서 제외됩니다.
Q. 2026년 10월 이후에는 지급 방식이 달라지나요?
A. 네. 2026년 10월 8일부터 개정법이 시행돼, 그 이후 통보되는 건부터는 체납 보험료 등을 공제한 뒤 지급됩니다.
정확한 대상 여부와 신청 방법은 국민건강보험공단 홈페이지나 고객센터(1577-1000)에서 확인하세요.
확인한 공고·안내명 보건복지부 보도자료 – 의료비 부담 완화 위해 226만 명에게 본인부담상한액 초과금 3조 760억 원 환급, 국민건강보험공단 – 본인부담상한제 안내(민원신청), 국민건강보험공단 – 본인부담액상한제(국민건강보험법 시행령 제19조)
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